Die Schwäche des derzeitigen TSG liegt auch darin, dass es eine ungute, da in sich nicht schlüssige Verknüpfung von medizinischen und rechtlichen Fragen enthält.

Derzeit wird für die Vornamensänderung durch fachmedizinische Gutachten die Transsexualität „festgestellt“; auch aufgrund rechtlicher Vorgaben reicht dies aber in vielen Fällen den Krankenkassen für die Gewährung geschlechtsangleichender Maßnahmen, wie Hormongabe, Epilation etc. nicht aus. Denn, um diese Leistungen in Anspruch nehmen zu können, wird, neben weiteren Voraussetzungen, der Nachweis eines entsprechenden Leidensdrucks gefordert; die Gutachten für das gerichtliche Verfahren sagen darüber in der Regel nichts aus. Nun ist es äußerst weltfremd, einen solchen Leidensdruck nicht als bereits durch die Diagnose der Transsexualität indiziert zu sehen. Dennoch verweigern immer mehr Krankenkassen die Übernahme der Kosten für die geschlechtsangleichenden Maßnahmen (z.B. Epilation, Hormongabe, Brustaufbau, GAOP usw.) mit genau dieser Argumentation.

Die Befürchtungen vieler Betroffener, dass sich die Krankenkassen immer weiter ihrer Leistungsverpflichtung entziehen werden, sollte sehr ernst genommen werden. Diese Tendenzen gibt es bereits. Die Kassen wurden grundsätzlich dazu verpflichtet die Kosten für geschlechtsangleichende Maßnahmen zu übernehmen. Es sollte auch gesetzlich sichergestellt werden, dass sie bei Vorliegen der Diagnose Transsexualität sämtliche zur Geschlechtsangleichung erforderlichen Kosten tragen zu müssen. Die Sachbearbeiter sollten stärker über die TS-Problematik informiert sein.

Die Behandlung von TS liegt im Verantwortungsbereich des Arztes. Dieser kann nicht dazu gezwungen werden eine bestimmte Behandlung, wie z.B. Hormongabe zu verschreiben. Umgekehrt dürfen die Kassen die Genehmigung geschlechtsangleichender Maßnahmen nicht von der Durchführung des TSG-Verfahrens abhängig machen.

a) gesetzliche Kassen:

Zurzeit gibt es speziell bei Kostenübernahme der Epilationsbehandlung Probleme. Dieser besteht grundsätzlich und unbestritten aus § 27 Abs. 1 Satz 1 u. 2 SGB V . Demnach steht TS ein Anspruch auf die notwendige Krankenbehandlung zu. Die vorhandene Gesichtsbehaarung stellt im Zusammenhang mit MzF-Transsexualität eine Krankheit im Sinne dieser Vorschrift dar (vgl. dazu den Beschluss des BSG vom 20.06.2005 – B 1 KR 28/04 B und das Urteil des BSG vom 06.08.1987 – 3 RK 15/86 = SozR 2200 § 182 Nr. 106). Dies wird dem Grund nach von den Kassen auch nicht bestritten.

Problematisch ist, dass kein Mediziner die von den Kassen zu leistende Behandlung „Nadelepilation“ übernehmen kann. Zum einen, weil die meisten Mediziner nur noch Laserbehandlungen durchführen, die bei hellen Haaren wirkungslos sind, nicht zu dem Maßnahmenkatalog der gesetzlichen Kassen zählen und aufgrund des Abrechnungsmodus wirtschaftlich für keinen Mediziner interessant sind, sodass diese die Leistung gar nicht anbieten. Selbst wenn eine Behandlung durch einen Mediziner erfolgen könnte, so würde diese aber unangemessen lange dauern.

Massive Probleme gibt es auch bei der Kostenübernahme für einen Brustaufbau, da hier als Maßstab „biologische Frauen“ genommen werden, was aber nicht angemessen ist.

Genau das ist aber die entscheidende Frage.

Auch die Rechtsprechung des BSG ist hier nicht zielführend, denn dort geht es definitiv um kosmetische Korrekturen. Sowohl das BSG für die gesetzlichen Kassen, der BGH für die privaten Kassen als auch das BVerfG sind allerdings einstimmig der Ansicht, dass Transsexualität eine besondere Betrachtungsweise erfordert.

Bei Transsexualität verhält es sich daher anders. Im vorliegenden Fall geht es darum, dass die geschlechtsangleichenden Maßnahmen bei der Klägerin nicht zu einem ausreichenden Brustwachstum führten.

Die von den MDKs häufig verwendete Argumentation mit der funktionellen Beeinträchtigung lässt jede Kenntnis des Problembereichs Transsexualität vermissen. Gerade bei Transsexualität wird in einen eigentlich gesunden Körper eingegriffen, ohne dass eine entsprechende „Funktionsstörung“ vorliegt. So zum Beispiel auch bei der geschlechtsangleichenden (Genital-) Operation. Mit der Argumentation der MDKs und somit der Kassen, dass die Leistungspflicht der gesetzlichen Kassen nicht „die Kosten für den operativen Eingriff in einen regelgerechten Körperzustand“ umfasse ließe sich also jede geschlechtsangleichende Operation ablehnen.

Hier werden also unzulässigerweise zwei vollkommen unterschiedliche Bereiche vermischt, so im übrigen auch das LSG Berlin-Brandenburg (L 1 KR 243/09), zutreffend hingegen SG Wiesbaden (S 1 KR 89/08).

Auch das SG Aachen (S 13 KR 100/09) ist in seiner Argumentation weder logisch noch konsequent. Wenn es denn so wäre, dass „… die bei der KIägerin bestehende Mikromastie schon deshalb nicht als behandlungsbedürftige Krankheit bewertet werden kann, weil damit keine körperliche Fehlfunktion verbunden ist. Allein das fehlende Fettgewebe macht den Zustand der Brüste nicht zu einem krankhaften…“ so wäre eine Genital-OP ebenfalls niemals zu genehmigen. Einen Rückgriff auf eine Entstellung bedarf es ebensowenig.

Solange sich kein ausreichendes Brustwachstum entwickelt hat gehört der Brustaufbau zu den geschlechtsangleichenden Maßnahmen, der sich allein nach den Grundsätzen beurteilen lässt, ob es zu einer entsprechenden ausreichenden Brustentwicklung gekommen ist oder nicht.

Ebensowenig können geschlechtsangleichende Maßnahmen zur Behandlung der Transsexualität auch nicht mit dem Argument (dem Vorrang) der Psychotherapie abgelehnt werden. Hierbei wird verkannt, dass es sich bei Transsexualität eben um eine spezielle „Erkrankung“ handelt, die eben darauf zielt den Körper zu verändern, dem anderen Geschlecht anzugleichen. Das oben gesagte gilt entsprechend auch hier.

Bei FzM kann die Mastektomie spiegelbildlich problematisch sein. Nämlich dann, wenn noch Brustgewebe da ist, also die OP nicht vollständig erfolgreich war. Dann versuchen sich die Kassen ebenfalls ihrer Leistungspflicht zu entziehen, indem sie wieder die “kosmetische Karte” ziehen. Hier hat das SG Wiesbaden nun eine richtige Entscheidung getroffen (S 1 KR 89/08). Hier argumentierte die Kasse eine erneute OP zur vollständigen Entfernung der Brust sei eine rein kosmetische Angelegenheit, wofür die gesetzliche Krankenversicherung nicht zuständig sei. Das Sozialgericht war allerdings der zutreffenden Ansicht, dass dieses Argument hier nicht greift, denn die Krankenkasse habe einer operativen Angleichung an den männlichen Oberkörper zugestimmt. Dieses Ziel sei aber offenbar noch nicht richtig erreicht worden. Daher müsse die Kasse auch für notwendige Korrekturen aufkommen.

“Transsexuelle wollen nach den gesicherten Erkenntnissen der Wissenschaft ihr Geschlecht nicht manipulieren. Im Vordergrund steht für sie nicht die Sexualität, sondern das Streben nach der Einstimmigkeit von Psyche und Physis, so dass die Operation als Teil der Verwirklichung dieses Ziel anzusehen ist.” (BVerfGE 49, 268)

„Wenn denn vor diesem Hintergrund die Beklagte anerkannt hatte, dass der Kläger die Kriterien für eine geschlechtsangleichende Operation erfüllt, muss sie nach Überzeugung des erkennenden Gerichtes auch die Konsequenzen tragen und für die Fälle, dass die Geschlechtsangleichung noch nicht zufriedenstellend erfolgt ist, eine Kostenübernahme für eine Korrekturoperation bewilligen.“, so SG Wiesbaden (S 1 KR 89/08).

Schließlich ist bei FzM-Transsexuellen die Kostenübernahme eines Penoidaufbau problematisch.

b) private Kassen:

Seit des Beschlusses des Bundesgerichtshofs (BGH) vom 08.03.95 (IV ZR 153/94) ist grundsätzlich festgestellt, dass die privaten Krankenkassen zur Kostenübernahme der geschlechtsangleichenden Maßnahmen verpflichtet sind.

Auch bei den privaten Kassen gibt es Schwierigkeiten. Hier sollte man sich vor Augen halten, dass die privaten Krankenkassen die Möglichkeit haben, sich durch Rücktritt, Kündigung und Anfechtung vom Versicherungsvertrag zu lösen oder allgemein bestimmte Leistungen auch ablehnen können.

Probleme können entstehen, wenn man sich bereits vor dem Vertragsabschluß wegen Transsexualität ärztlich behandeln ließ oder die Transsexualität beim Vertragsabschlusses nicht angegeben hatte. Hier ist es also wichtig darzulegen, das die Transsexualität beim Vertragsabschlusses nicht angegeben werden konnte, weil man sich derer nicht bewusst war.

Bei Fällen in denen sich Probleme mit den Kassen – ob gesetzlich oder privat – abzeichnen ist es angebracht sich früh um anwaltliche Hilfe zu kümmern. Dies ist besonders bei den zivilgerichtlichen Verfahren zu beachten, da hier ein wesentlich höheres Kostenrisiko besteht.

Der LSVD bietet im Rahmen seiner Rechtsberatung ein erstes Orientierungsgespräch an.